姓 名
性 别
院系、班级
校内住址
手机、传呼
租房原因
起止日期
所租住房详细地址
住房内电话
家长姓名
家长联系办法
房主姓名
房主电话
合租人姓名
合 租 人 情 况 简 介
学生申请：
1、我申请到校外租房居住，我的申请经过家长同意。
2、以上我所填写的各项内容保证真实准确。
3、在校外居住期间我将遵守国家的法律法规，遵守学校的各项有关规定。
4、在校外居住期间我将注意保护自身及财产安全，如果发生安全、利益受到损害的情况，其后果全部由我本人全部承担。
5、如果我租房的地址或电话发生变化，我保证及时通知辅导员和院系。
学生签字： 年 月 日
辅导员意见：
签 字： 年 月 日
院系意见
学生工作负责人签字： 年 月 日 （院系盖章）
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